В ____________ районный (городской)

суд ______________ области (края, республики)

___________________________________

      (Ф.И.О., адрес)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении расходов и выплате вознаграждения в связи с вызовом в суд

____________________________________ я находился(лась)   в суде по вызову в качестве

               (Указать срок пребывания в суде)

 (свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего, эксперта, специалиста, переводчика)

За время пребывания в суде мне надлежит выплатить ___________________________________________________________

 (указать примерную сумму денег и по возможности обосновать ее размер)

 В связи с вышеизложенным,

                                   ПРОШУ:

 выплатить мне в возмещение расходов  в  связи  с  вызовом  в  суд _______________ руб.

   "___"_________ 200__ г.                                 ______________

                                                                               (подпись)